ARTICULO PARA COLEGAS

Importancia de la Detección de SAMR (Staphylococcus aureus Meticilino Resistente)

Staphylococcus aureus es una de las especies patógenas más importantes, en su género debido a que es causa común de infecciones diversas, tanto de origen comunitario como hospitalario.

S. aureus es una bacteria de cocos gram positivos capaz de colonizar a un individuo formando parte de la flora normal durante meses o años y no es detectado a menos que provoque una infección sintomática. Esta situación de portación prolongada hace difícil de establecer en que momento ocurrió la colonización. El sitio de portación principal son las fosas nasales, aunque también lo podemos encontrar en la piel.

Existen 3 patrones de portacion de S. aureus: portadores persistentes, portadores intermitentes y no portadores.

Se llaman portadores persistentes a los individuos que portan una sola cepa de esta bacteria y portadores intermitentes a los individuos que pueden ser colonizados por más de una cepa durante el tiempo de portación y esta en riesgo de adquirir una colonización de S. aureus Meticilino Resistente (SAMR). El tiempo de vida media de la portación nasal de SAMR puede ser de meses o años. La colonización con SAMR es un factor que predispone a infecciones clínicas por esta cepa.

La resistencia a meticilina es conferida por una proteína de unión a penicilina (PBP) adicional denominada PB2´ o PBP2a, la cual no está presente en las cepas susceptibles a meticilina Las PBPs son enzimas que catalizan las reacciones de transpeptidación del peptidoglucano durante la síntesis de la pared celular. S. aureus produce al menos cuatro PBPS (PBP1, PBP2, PBP3 y PBP4), que son inhibidas por los ß-lactámicos, incluyendo la meticilina. Las cepas SAMR además de sintetizar estas PBPs, producen una PBP adicional conocida como PBP2a. Esta proteína permite que, en presencia de meticilina, al ser inhibidas las PBPs normales, continúe la síntesis de pared celular; debido a que bloquea la unión de cualquier antibiótico ß-lactámico a su sitio activo; pero permite que continúe el proceso de transpeptidación. Las cepas de S. aureus que son resistentes a meticilina por este mecanismo, lo son también a todos los ß-lactámicos, incluyendo las penicilinas, cefalosporinas (a excepción de las nuevas cefalosporinas anti-SAMR (ceftobiprol y ceftarolina) y carbapenemes.

Existen diversos factores de riegos epidemiológicos asociados con la portación y diseminación de S. aureus tales como uso de antibióticos, hospitalización prolongada, lesiones en la piel, entre otros.

Las medidas más eficaces para el control de las infecciones por S. aureus en general y SARM en particular, son las barreras que limitan su extensión. Entre las precauciones habituales figuran el lavado de las manos antes y después de cualquier contacto con infectados, y el empleo de barreras que eviten el contacto con fluidos o sangre, como guantes de un solo uso y bata. Aunque en la mayoría de los servicios hospitalarios suele bastar con las precauciones habituales de contacto y los cultivos microbiológicos de vigilancia.

La toma de muestra en la vigilancia epidemiológica de SAMR va encaminada a detectar paciente o personal sanitario colonizados por este microorganismo.

En diferentes estudios realizados , se han evaluado múltiples muestras para la búsqueda de SAMR, desde exudado nasal y faríngeo, perineal, axilar, hasta orina, heces o exudado vaginal

Los resultados obtenidos fueron

Exudado nasal: 78.5 %
Exudado nasal y faríngeo: 85.6%
Exudado nasal y perineal: 93.4%
Exudado nasal, faríngeo y perineal: 98.3%

Con menos sensibilidad, como muestras únicas aparecían el exudado inguinal 15.6%, el axilar 10.1 %, el perineal 38.1% y el faríngeo 30.8 %.

Teniendo en cuenta estos resultados, se recomienda tomar las siguientes muestras para la búsqueda de SAMR y SAMS:

Exudado nasal: es la más adecuada si se elige como una única muestra para el cultivo de vigilancia y con una mayor sensibilidad, si se elige el exudado nasal con algún otro exudado como puede ser el axilar, inguinal o faríngeo o las 3 muestras.
Exudado de piel de la zona perineal-perirrectal tiene alta sensibilidad, pero no se aconseja como única muestra.
Muestras respiratorias: en pacientes con ventilación mecánica o traqueotomía.
Exudados de úlceras o heridas en pacientes con solución de continuidad en la piel.
Urocultivo: en pacientes con sonda vesical.

A quienes se le debe solicitar la búsqueda de potación de SAMR o SAMS:

Pacientes sometidos a cirugías limpias, en especial en las que se van a ser colocadas algún tipo de implantes (cardiacas, ortopédicas, neuroquirúrgicas) y programadas.
Pacientes con factores de riesgo de colonización: diabetes insulino dependientes, adictos IV, hemodiálisis crónicas, enfermedades crónicas de la piel/forunculosis personal y familiar, hospitalización prolongada y/o transferencia desde otra institución, tratamientos de antibióticos mayor a 1 mes en los 6 meses previos(cefalosporinas, quinolonas, múltiples antibióticos previos).

En las Jornadas de Microbiología y Congreso de Bioquímica 2018 de la ciudad de Rosario, IBC Instituto de Bioquímica Clínica presentó un trabajo de Búsqueda de SAMR en pacientes embarazadas entre las 35 a 37 semanas de gestación. En este estudio se tomaron 57 hisopados nasales y 37 hisopados nasales e inguinales obteniendo aislamientos del 30% de S. aureus Metilicino Sensible y el 2 % de S. aureus Meticlino Resistente en hisopados nasales y 22% de S. aureus Meticilino Sensibles y 5% de S. aureus Meticilino Resistentes en los hisopados nasales e inguinales. Así, el aislamiento de SAMR se da entre el 2% y 5% en embarazadas cursando el tercer trimestre, y se observa la importancia de la búsqueda de portación en dicha población para prevenir probables infecciones en caso de que las mismas requieran cesáreas.

En nuestro laboratorio se realiza la búsqueda de portaciones de SAMR en hisopados nasales, inguinales, axilares, faríngeos entre otros mediante siembra en los medios adecuados y pruebas necesarias para el aislamiento de SAMR. En la sensibilidad antimicrobiana se prueba la mupirocina entre otros antibióticos, ya que es uno de los antibióticos de elección para la descolonización de SAMR. La misma se realiza con tratamiento de mupirocina (ungüento de mupirocina en las 2 narinas 2 veces por día). También se puede realizar lavados de clorhexidina en todo el cuerpo y, dependiendo de la situación del paciente, se pueden realizar ambas. Los tratamientos orales se realizan solo en infecciones activas o en casos de infecciones recurrentes cuando fracasan otras medidas.

Biografía:

Recomendación Intersociedades. Consenso SADI (Sociedad Argentina de Infectología)-SAM (Sociedad Argentina de Medicina)-SAD (Sociedad Argentina de Dermatología)-CACCVE (colegia Argentino de Cirugía cardiovascular y endovascular). (2010). Guía para el manejo racional de las infecciones de piel y partes blandas.
IDSA Guidelines. (2011). Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children.
INFECCIÓN POR Staphylococcus aureus RESISTENTE A METICILINA Juan J. Camarena y Roberto Sánchez Departamento de Microbiología. Hospital Universitario Doctor Peset. Valencia
Pofahl We, Ramsey KM, Nobles DL, Cochran MK, Goetter C.2011. Importance of methicillin-resistent Staphylococcus aureus eradication in carriers to prevent postoperative methicillin-resistant Staphylococcus aureus surgical site infection .Am.Surg.77:27-31
Actualización en medidas de prevención de infecciones de sitios quirúrgicos . Taller INES-SADI 2015
Cultivo de vigilancia epidemiológica de bacteria resistentes a antimicrobianas de interés nosocomial 2007 (recomendacioes de la Soc. Española de enf. Inf. Y Microbiología Clínica. Autores: M.E. Cano, M.A. Domínguez, C. Baquedano, L. Martiens, B. Padilla ortega. E. Ramírez de Orellamo.
C.L.S.I. M 100 28th ed. (Clinical and laboratory Standards Institute).

Dra. Griselda Lapenta
Dpto. Microbiología
IBC Instituto de Bioquímica Clínica