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ARTICULO PARA COLEGAS

Optimización de la terapia antimicrobiana en infecciones por bacilos Gram negativos multirresistentes

La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó en 2024 una actualización de la Lista de Patógenos Bacterianos Prioritarios (BPPL, por sus siglas en inglés), en la que se identifican 15 grupos de patógenos bacterianos resistentes a los antimicrobianos, clasificados en tres niveles de prioridad -crítica, alta y media- de acuerdo con criterios relacionados con su impacto en la salud pública, la carga de enfermedad, la capacidad de propagación de la resistencia y la disponibilidad de alternativas terapéuticas.

Prioridad crítica: Acinetobacter baumannii resistente a los carbapenémicos, Enterobacterales resistentes a las cefalosporinas de tercera generación, Enterobacterales resistentes a los carbapenémicos, Mycobacterium tuberculosis resistente a la rifampicina.

Prioridad alta: Salmonella enterica serovar Typhi resistente a las fluoroquinolonas, Shigella spp. resistente a las fluoroquinolonas, Enterococcus faecium resistente a la vancomicina, Pseudomonas aeruginosa resistente a los carbapenémicos, Salmonella no tifoidea resistente a las fluoroquinolonas, Neisseria gonorrhoeae resistente a las cefalosporinas de tercera generación y/o a las fluoroquinolonas, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA).

Prioridad media: Estreptococos del grupo A resistentes a los macrólidos, Streptococcus pneumoniae resistente a los macrólidos, Haemophilus influenzae resistente a la ampicilina,Estreptococos del grupo B resistentes a los macrólidos.

En conjunto, esta clasificación permite priorizar las estrategias de vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones, investigación y desarrollo de nuevos antimicrobianos y herramientas diagnósticas, particularmente frente a aquellos patógenos cuya resistencia limita de manera significativa las opciones terapéuticas disponibles.

Las bacterias Gram negativas (BGN) constituyen actualmente uno de los principales desafíos en el contexto de la resistencia antimicrobiana a nivel mundial. Entre los mecanismos de resistencia de mayor relevancia clínica se encuentra la producción de β-lactamasas, cuya actividad enzimática puede comprometer incluso a los β-lactámicos de última línea terapéutica, como los carbapenémicos. En particular, la producción de carbapenemasas confiere resistencia a estos antimicrobianos y limita significativamente las alternativas terapéuticas disponibles para el tratamiento de infecciones graves. La emergencia y diseminación de genes que codifican carbapenemasas entre BGN representan un importante problema de salud pública, debido a su capacidad de propagación y a la relevancia de los carbapenémicos en el tratamiento de infecciones asociadas a la atención sanitaria, especialmente aquellas causadas por microorganismos multirresistentes.

En el contexto de las infecciones causadas por bacilos gram negativos (BGN) multirresistentes, se dispone tanto de antibióticos clásicos como de nuevos agentes antimicrobianos y combinaciones β-lactámico/inhibidor de β-lactamasas. La selección del tratamiento debe individualizarse de acuerdo con el microorganismo implicado, el mecanismo de resistencia, el sitio de infección y el perfil de sensibilidad antimicrobiana. Algunos de ellos se nombran a continuación:

Colistin: ha sido utilizada históricamente como una alternativa de rescate para el tratamiento de infecciones graves por BGN multirresistentes, particularmente frente a Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa y Enterobacterales resistentes a carbapenémicos. Sin embargo, su utilización se encuentra limitada por un margen terapéutico estrecho y por la elevada incidencia de efectos adversos, principalmente nefrotoxicidad y, con menor frecuencia, neurotoxicidad. Debido a estas limitaciones y a la disponibilidad de alternativas más seguras y eficaces para determinados mecanismos de resistencia, su uso debe reservarse para situaciones en las que las opciones terapéuticas sean limitadas.  En el laboratorio, la sensibilidad al colistin se determina mediante método de predifusión con tabletas Rosco-Neosensitabs.

Ceftazidima Avibactam: Presenta una elevada actividad frente a Enterobacteriaceae y P. aeruginosa. Tiene buena actividad en cepas de enterobacterias productoras de AmpC, BLEE o de carbapenemasas tipo KPC y OXA-48 pero No tiene actividad en cepas productoras de Carbapenemasas tipo MBL ni en cepas productoras de doble carbapenemasas como por  ejemplo KPC+NDM.  En el laboratorio, la sensibilidad a ceftazidima-avibactam se evalúa mediante disco de 10/4 µg de ceftazidima/avibactam, y los resultados se interpretan de acuerdo con los puntos de corte establecidos por EUCAST.

Aztreonam-Avibactam: ha mostrado una alta actividad antimicrobiana contra las Enterobacterales productoras de MBL, MBL +AMPC y CTXM, Carbapenemasa A y D.

La combinación también fue efectiva contra el 85% de los aislamientos de Stenotrophomonas maltophilia y para Pseudomonas aeruginosa productoras de MBL sigue siendo problemático, con opciones limitadas y resistencia significativa. Se cree que la resistencia es debido a la perdida de porinas. En el laboratorio, Aztreonam-Avibactam se evalúa mediante método de predifusión, siguiendo el protocolo establecido por el Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas ANLIS-Malbrán.

Ampicilina-sulbactam: La combinación de ampicilina-sulbactam, administrada en dosis altas, constituye una alternativa terapéutica para determinadas infecciones moderadas o graves producidas por A. baumannii resistente a carbapenémicos (CRAB), combinados con al menos un agente activo como (orden de preferencia): polimixinas, minociclina ,tigeciclina , cefiderocol.

Por ello, resulta fundamental fortalecer la vigilancia microbiológica, la detección precoz de mecanismos de resistencia y la comunicación entre el laboratorio y el equipo clínico. Estas estrategias, junto con los programas de optimización del uso de antimicrobianos y el desarrollo de nuevas alternativas terapéuticas, son indispensables para enfrentar el avance de la resistencia antimicrobiana y preservar la eficacia de los antibióticos disponibles.

Glosario:

*Carbapenemasa tipo MBL, KPC, OXA48: Son enzimas bacterianas que producen resistencia a todos los  antibiótico betalactamicos y además a los  carbapenémicos.

*BLEE (β-lactamasa de espectro extendido): Son enzimas bacterianas que producen resistencia a penicilinas, cefalosporinas y monobactamas.

*AmpC (β-lactamasa AmpC): Son enzimas bacterianas que producen resistencia a penicilinas, y a cefalosporinas.

Bibliografía

Bioq. Griselda Lapenta
Dpto: Bacteriología
IBC Laboratorios