ARTICULO PARA COLEGAS

Detección de autoanticuerpos en Hepatopatías Autoinmunes

Las enfermedades hepáticas autoinmunes son un grupo de patologías inflamatorias caracterizadas por la agresión de la respuesta inmune contra los hepatocitos y/o el epitelio biliar. Sus manifestaciones clínicas van desde pacientes asintomáticos detectados por alteraciones en pruebas de laboratorio, hasta estados de insuficiencia hepática crónica con cirrosis y sus complicaciones. Suelen tener un curso crónico, asociado a brotes de actividad inflamatoria y se caracterizan por presentarse de manera más agresiva durante la infancia que en la edad adulta.

Dentro de este grupo de enfermedades se incluyen la hepatitis autoinmune (HAI), la colangitis biliar primaria (CBP) y la colangitis esclerosante primaria (CEP). En estas patologías la combinación de predisposición genética a la autoinmunidad y exposición ambiental resulta en una respuesta inmune aberrante, con producción de autoanticuerpos. La detección de estos autoanticuerpos constituye una importante herramienta diagnóstica. Cada una de las entidades presenta un perfil serológico característico.

Además de las tres enfermedades hepáticas autoinmunes principales se han descrito varios síndromes de solapamiento. Se presentan en aquellos pacientes que tienen características de dos enfermedades autoinmunes del hígado. Es un grupo pequeño de pacientes (en promedio 18% de los casos) que pueden presentar características de colestasis, como CBP o CEP, en combinación con hepatitis autoinmune.

Hepatitis Autoinmune

La hepatitis autoinmune es una enfermedad necroinflamatoria, crónica y progresiva, de etiología desconocida, que puede afectar a todas las edades y ambos sexos, aunque es mas frecuente en el sexo femenino. Si no se la trata puede evolucionar a cirrosis y/o fallo hepatocelular.

Se caracteriza histológicamente por una hepatitis de interfase, elevación de las transaminasas, hipergammaglobulinemia policlonal a expensas fundamentalmente de IgG y presencia de autoanticuerpos.

Clásicamente se ha dividido a la hepatitis autoinmune en 2 subgrupos en función del patrón serológico detectado en el suero del paciente: HAI tipo 1 y HAI tipo 2. Tabla 1

La HAI tipo 1 representa casi el 90 % de los casos de HAI y se define por la presencia de autoanticuerpos antimúsculo liso (anti-SMA/AML) y/o antinucleocitoplasmáticos (ANA/FAN). Comienza a cualquier edad, con una presentación clínica e histológica variable y buena respuesta al tratamiento.

La HAI tipo 2 representa alrededor del 10 % de los casos de HAI y se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos antimicrosomales hígado-riñón tipo 1 (anti-LKM-1) y/o anti-citosol hepático tipo 1 (anti-LC1). Se manifiesta típicamente en la infancia o en la adolescencia, con una clínica de inicio abrupto y severo, con mala respuesta al tratamiento, recaídas frecuentes, histopatología avanzada y la necesidad de tratamiento crónico.

Cabe destacar además que hasta un 20 % de las hepatitis autoinmunes no presentan anticuerpos positivos; se denomina HAI con anticuerpos negativos o hepatitis crónica criptogénica y se diagnostica por la buena respuesta a la terapia antiinflamatoria.

	HAI-1	HAI-2
Autoanticuerpos	ANA, AML, Anti-actina, SLA, p-ANCA	LKM1, LC1
Distribución geográfica	Mundial	Mundial, rara en EEUU
Edad de presentación	Cualquier edad	Infancia, adultos jóvenes
Sexo	Mujeres (75%)	Mujeres (95%)
Gravedad	Variada	Generalmente grave
Hallazgos histológicos	Variados	Enfermedad avanzada
Fracaso del tratamiento	Raro	Frecuente
Recidiva tras el tratamiento	Variable	Frecuente

Los autoanticuerpos son el sello distintivo de la hepatitis autoinmune y representan uno de los pilares para establecer el diagnóstico. Aunque hay que recordar que su presencia aislada no es suficiente para realizar dicho diagnóstico, ya que están presente hasta en un 15 % de la población en general en títulos bajos y pueden aparecer en otras enfermedades hepáticas, y por otro lado, su ausencia no descarta enfermedad autoinmune. Los ANA, AML y LKM1 son los primeros marcadores serológicos que se solicitan en el estudio de un paciente con hepatitis de origen desconocido. Si bien presentan una alta prevalencia, puede ocurrir que no se detecten en el momento del diagnóstico, sino que aparecen a lo largo de la evolución de la enfermedad. En los pacientes que presentan serología clásica negativa se recomienda la medición de otros autoanticuerpos como los anti-SLA, los anti-LC1 y los p-ANCA. Algunos de ellos están siendo evaluados también como marcadores pronóstico, asociados a formas graves de enfermedad o mala respuesta al tratamiento. En la Tabla 2 se describen los autoanticuerpos evaluados en hepatitis autoinmune, el antígeno diana y las patologías o condiciones clínicas asociadas a su positividad.

Autoanticuerpos	Antígeno diana	Asociación clínica
ANA (FAN)	Ribonucleoproteínas ADN doble y simple cadena Centrómero Histonas	Diagnóstico de HAI-1, asociado a AML en el 50 % de los casos. Baja especificidad, se pueden detectar en CBP, CEP, HCV, HBV, HDV, NASH.
Anti-SMA (AML)	Monomérico/formas glomerulares de actina, tubulina, vimentina, desmina.	Diagnóstico de HAI-1. Alta frecuencia, 87 % de los casos, de forma aislada o en asociación con los ANA. Se pueden detectar también en CBP, CEP, HBV, HCV, HDV, NASH.
Anti-SMA (AML) especificidad F-actina	Filamentos nativos de actina	La detección de estos anti-actina aumenta la especificidad diagnóstica para HAI-1. Presentación en jóvenes. Enfermedad clínica e histológica severa. Mala respuesta al tratamiento.
anti-LKM-1	Citocromo P4502D6 (Cyp p450 2D6)	Diagnóstico de HAI-2. Pueden estar presentes en pacientes con HVC. (5 % de los casos).
anti-LC-1	Formiminotransferasa ciclodeaminasa (FTCD)	Diagnóstico de HAI-2. Pueden estar presentes en pacientes con HVC. Se detecta en asociación con LKM-1 o puede ser el único anticuerpo presente. Presentación en menores de 20 años. Mayor actividad y rápida progresión a la cirrosis.
anti-SLA	SEPSECS, O-fosfoseril-ARNt transferasa de selenio.	Marcador de alta especificidad, alrededor del 98 %. Se detectan en el 20-30 % de los pacientes con HAI y en el 10 % son el único anticuerpo que está presente. Se relaciona con formas graves de la enfermedad y con una alta posibilidad de recidiva, principalmente en HAI-1.
pANCA (atípicos)	Desconocido. Quizá cadena b de la tubulina	Se detecta en pacientes con HAI-1. Su positividad es de interés diagnóstico cuando el resto de los anticuerpos son negativos. Aparece también en pacientes con CEP y EII.
ASGPR	Receptor de la asialoglicoproteína	Se ha detectado en el 90 % de los casos de HAI. Pero también en CBP, injuria hepática inducida por medicamentos, hepatitis B,C y D crónicas. Mayor actividad histológica. Predice recidiva tras la retirada del tratamiento.

El diagnóstico se basa en la historia clínica, los datos de laboratorios bioquímicos e inmunológicos, los hallazgos histológicos y en la exclusión de otras enfermedades hepáticas. En algunas ocasiones, el diagnóstico es difícil, dada la heterogeneidad de la enfermedad y por tal razón, en el año 1992 el Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune crea un sistema de puntuación. Este sistema fue simplificado en el año 2008 por el mismo grupo para facilitar su uso en la práctica clínica. Incluye cuatro parámetros: autoanticuerpos, determinación de IgG, histología y la exclusión de hepatitis viral.Tabla 3. Ha demostrado tener una adecuada sensibilidad y especificidad para el reconocimiento temprano de la enfermedad y el inicio oportuno del tratamiento inmunosupresor.

Criterios simplificados para diagnóstico de HAI.
Adaptado de Hennes EM, Pares A, et al. Hepatology 2008; 48:169-176

Parámetro	Resultado	Puntaje
ANA o AML	> ó = 1/40	+1
ANA o AML o LKM1 o SLA	> ó = 1/80 > ó = 1/40 Positivo	+2
IgG	> límite superior normal > a 1,1 veces del límite superior normal	+1 +2
Histología	Compatible con HAI Típica de HAI	+1 +2
Marcadores virales	Ausencia	+2

Máximo valor por autoanticuerpos: 2 puntos.
Mayor o igual a 6: diagnóstico probable de HAI.
Mayor o igual a 7: diagnóstico definitivo de HAI.

Colangitis biliar primaria

La colangitis biliar primaria (CBP) es una enfermedad hepática crónica, caracterizada por inflamación y destrucción progresiva de las células epiteliales de los conductos biliares interlobulillares, que causa de manera secundaria colestasis, fibrosis, cirrosis e insuficiencia hepática. El 90 % de los pacientes son mujeres entre los 50 y 60 años. Se ha descrito una importante asociación con otras enfermedades autoinmunes como artritis reumatoidea, hipotiroidismo, síndrome de Sjögren y esclerodermia.

Clínicamente, la CBP conduce a la elevación de los parámetros colestásicos y, a menudo, a una elevación selectiva de IgM. En aproximadamente el 90 % de los pacientes se detectan autoanticuerpos, los cuales juegan un rol importante en el diagnóstico de esta patología. Tabla 4.

Autoanticuerpos de la Colangitis Biliar Primaria

Autoanticuerpos	Antígeno diana	Asociación clínica
AMA anticuerpos antimitocondriales	Proteínas de la membrana interna y externa de la mitocondria	Marcadores diagnóstico de CBP. Pueden aparecer transitoriamente en pacientes con daño hepático agudo. Se han identificado varios subtipos de AMA (M1 - M9). Cuatro de ellos (M2, M4, M8 y M9) están asociados con CBP. Se pueden detectar hasta 6 años antes de la aparición de síntomas clínicos.
AMA-M2 anticuerpo antimitocondrial M2	Epitope de la subunidad E2 del complejo de la piruvato deshidrogenasa o la 2-oxodeshidrogenasa ácida de las mitocondrias.	Marcadores diagnósticos para CBP: alta especificidad y sensibilidad. Confirman especificidad de los AMA. Importancia diagnóstica cuando los AMA son negativos por IFI (inmunofluorescencia indirecta).
Ac. antinucleares - anti-gp210 - anti-Sp100	Componente del complejo del poro nuclear Proteína nuclear soluble de 100 KD	Alta especificidad. Importancia diagnóstica en pacientes con AMA, AMA-M2 negativos. Se asocia a enfermedad progresiva y mal pronóstico. Alta especificidad. Importancia diagnóstica en pacientes con AMA, AMA-M2 negativos

El diagnóstico se establece con dos de los siguientes tres criterios:

• a) colestasis bioquímica con fosfatasa alcalina elevada (al menos >1,5 veces del límite superior normal por más de 24 semanas,
• b) serología positiva: AMA, AMA-M2 o anticuerpos antinucleares específicos de CBP (anti-Sp100 y anti gp210),
• c) biopsia hepática compatible.

Colangitis esclerosante primaria

La CEP es una enfermedad hepática colestásica infrecuente, de origen desconocido, que se caracteriza por una estenosis progresiva de los conductos extra y/o intrahepáticos generando un perfil colestásico de enzimas hepáticas con una elevación importante de la fosfatasa alcalina.

Aunque se han descrito varios anticuerpos séricos en pacientes con colangitis esclerosante primaria, al ser inespecíficos aportan un valor limitado para establecer el diagnóstico. Los anticuerpos más frecuentes detectados en CEP son p-ANCA, que se pueden encontrar hasta en un 93 % de los casos. Sin embargo, los p-ANCA también se encuentran con frecuencia en pacientes con colitis ulcerosa sin CEP y en pacientes con HAI-1.

La detección de autoanticuerpos relacionados con el hígado, se debe incluir en el estudio de pacientes con hepatitis o colestasis de origen desconocido. Si bien algunos de estos autoanticuerpos no son específicos de enfermedad, su determinación permite el diagnóstico y la clasificación de las 3 principales enfermedades hepáticas autoinmunes: HAI, CBP y CEP.

El establecimiento de un diagnóstico temprano junto al inicio de una terapia adecuada es esencial en estas patologías para evitar la progresión de la enfermedad y la necesidad de un transplante hepático.

Algoritmo de determinación de autoanticuerpos en sospecha de hepatopatía autoinmune

Autoanticuerpos y paneles realizados en el Laboratorio

Siglas del análisis	Metodología
FAN1 (anticuerpos anti núcleocitoplasmáticos)	IFI
AML (anticuerpos antimúsculo liso)	IFI
AMC (anticuerpos antimitocondriales)	IFI
ANC (anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos)	IFI
M2AC (anticuerpos antimitocondriales M2)	ELISA
LKM (anticuerpos antimicrosomales hígado-riñón tipo 1)	ELISA
HEPAN(*)	LIA

Bibliografía

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• Christen U, Hintermann E. Autoantibodies in Autoimmune Hepatitis: Can Epitopes Tell Us about the Etiology of the Disease? Front Immunol. 2018 Feb 16;9:163.
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• Terziroli Beretta-Piccoli B, Mieli-Vergani G, Vergani D. Autoimmune Hepatitis: Serum Autoantibodies in Clinical Practice. Clin Rev Allergy Immunol. 2021 Sep 7.
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• Diagnóstico de hepatitis autoinmune. Gabriel Sebastian Diaz Ramirez. Hepatología. Vol 1 N°1 año 2020.

Bioq. Rodriguez Erica
Dto. Inmunología
IBC Instituto de Bioquímica Clínica

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