ARTICULO PARA COLEGAS

Síndrome Antifosfolipídico: Alteraciones Hematológicas

El Síndrome Antifosfolipídico (SAF) es un desorden autoinmune caracterizado por un estado de hipercoagulabilidad, que se define por la presencia de anticuerpos anti-fosfolipidos (aFL) en el plasma de pacientes con complicaciones trombóticas tanto en territorio arterial como venoso y/o con morbilidad obstétrica (abortos a repetición, muerte fetal, eclampsia, etc) Debe cumplir con criterios clínicos y de laboratorio para ser diagnosticado. Se considera una de las causas más frecuentes de trombofilia adquirida y de accidentes cardiovasculares en menores de 50 años. De etiología desconocida, es más frecuente en mujeres que hombres (4:1), se presenta en todas las edades sobre todo en personas jóvenes, 20-40 años.

Los anticuerpos (IgG, IgM e IgA) con especificidades heterogéneas dirigidos contra fosfolípidos cargados negativamente o contra proteínas que se unen a fosfolípidos (cofactores), parecen desempeñar un papel patogénico significativo. Los autoanticuerpos presentes en la mayoría de los pacientes con SAF y detectados en los ensayos de laboratorio habituales van dirigidos contra la ?2GPI y la protrombina. Otros autoanticuerpos pueden también asociarse con SAF, pero su significación patogénica y clínica es menos conocida. Los factores genéticos pueden jugar un importante papel en la aparición de este síndrome, ya que existen familias en las que varios de sus miembros presentan AAF. También se ha observado relación de la enfermedad con algunos antígenos de clase II del complejo mayor de histocompatibilidad

El espectro de manifestaciones clínicas del SAF es muy amplio; cualquier órgano ó sistema puede verse afectado a nivel de los grandes vasos ó de la microcirculación, siendo las venas profundas de los miembros inferiores y las arterias cerebrales las implicadas con mayor frecuencia.

Esquema simplificado de diagnóstico

Junto a los títulos altos de aFL pueden actuar otros factores de riesgo trombogénico (hipertensión arterial, diabetes, sedentarismo, tabaquismo, etc), ciertas enfermedades (LES, conectivopatías, neoplasias), coagulopatías (mutación del factor VLeiden, déficit de antitrombinaIII, déficit de Prot S, resistencia a PCactivada, hiperhomocisteinemia)

Los criterios de laboratorio de clasificación de SAF revisados en el año 2006 (Sydney) y las recomendaciones europeas del año 2017 del SAF pediátrico incluyen la presencia persistente en el plasma del anticoagulante lúpico (AL), anticuerpos anticardiolipina (aCL) de isotipo IgG y/o IgM y anticuerpos anti ?2 glicoproteína-I (a?2GPI) de isotipo IgG y/o IgM. Separación de al menos 12 semanas de dos test diagnósticos positivos (así selecciona solo los casos persistentemente positivos).

Los criterios SLICC (The Systemic Lupus Erythematosus International Collaborating Cilins) 2012 del LES incluyen además los anticuerpos de isotipo IgA.

Si bien epidemiológicamente no hay estudios suficientemente robustos para determinar la incidencia de SAF en la población general, se ha estimado una prevalencia de 50 cada 100000 habitantes.

En este documento haremos referencia principalmente a las alteraciones y algoritmos de diagnóstico de incumbencia hematológica.

Anticoagulante lúpico (AL)

Es un inhibidor adquirido de la coagulación constituido por inmunoglobulinas (usualmente IgG, IgM, ocasionalmente IgA) que se unen a los fosfolípidos y proteínas asociadas a la membrana celular, interfiriendo en las pruebas de laboratorio dependientes de fosfolípidos. Son autoanticuerpos. El nombre puede ser contradictorio con su naturaleza:

"In vivo" es un agente protrombótico, ya que su presencia causa la precipitación y formación de trombos. Se ha propuesto que activa células endoteliales, monocitos, interactúa con la membrana de las plaquetas provocando aumento en su adhesión y agregación, induciendo un estado procoagulante.
"In vitro" prolonga los tiempos de coagulación de las pruebas dependientes de fosfolípidos: Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado (aPTT) y Tiempo de Veneno de Víbora Russell diluído (dVVRT).

La asociación de AL con concentraciones medias/altas de aCL y a?₂GPI se denomina triple positividad; se correlaciona mejor con trombosis y morbilidad en el embarazo e incrementa el riesgo de recurrencia.

Variables preanalíticas

Existe consenso de las 3 guías: International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH 2009), British Committee for Standarts in Haematology (BCSH 2012), Clinical and Laboratory Standarts Institute (CLSI 2014) en cuanto a las variables preanalíticas que deben ser controladas estrictamente para un correcto diagnóstico de AL.

Preparación del paciente

No es conveniente estudiar el AL durante un episodio agudo (evento trombótico reciente) debido al aumento de citoquinas inflamatorias, que pueden enmascarar la presencia de AL dando resultados falsos negativos (el aumento de FVIII produce acortamiento del aPTT). En un evento agudo, el aumento de proteínas reactantes de fase aguda (PCR) con afinidad por los fosfolípidos, en valores muy elevados, podría interferir metodológicamente sobre los valores de aPTT, causando falsos positivos. No afectaría los resultados de dVVRT. Estaríamos ante la presencia de un falso AL transitorio, por eso la recomendación de repetir AL después de 12 semanas mínimo.
En el embarazo (sobretodo 2do y 3er trimestres) se produce un estado fisiológico de hipercoagulabilidad con aumento de la síntesis de los factores de coagulación y activación de la coagulación, pudiendo acortar los tiempos de las pruebas analíticas, causando falsos negativos. Por lo tanto el embarazo y puerperio no son estados adecuados para investigar AL
No se aconseja tampoco el estudio de AL en pacientes cursando un proceso infeccioso, o recientemente inmunizado (vacuna), ni tampoco después de una cirugía reciente.
No es conveniente estudiar pacientes que estén recibiendo tratamiento anticoagulante con heparinas, ni con anticoagulantes orales de acción directa (DOACs). Si están con dicumarínicos antagonistas de la vit K(VKA), se tendrá en cuenta el grado de anticoagulación, según el valor de RIN
No estudiar pacientes en tratamiento con hidroxicloroquina en altas dosis, corticoides, anticonceptivos orales y terapias de reemplazo hormonal

Previo al estudio el paciente debe ser interrogado y se deben registrar todos los datos clínicos de importancia y de medicación que estén recibiendo. Recordar que no tiene utilidad clínica la toma de muestra y/o realización de los estudios en condiciones no adecuadas del paciente.

Ayuno mínimo de alimentos ricos en grasas 4 hs previas a la extracción de sangre para evitar interferencias en las pruebas. Evitar ejercicios físicos intensos. La punción debe ser franca para evitar activación y hemólisis de la muestra, no debe ser tomada de vías ó catéteres que pueda tener el paciente. El llenado del tubo debe ser adecuado ya que se debe mantener la proporción 9 (sangre):1(anticoag.citrato de Na 3,2%) Mezclar por inversión suave y sin agitación.

Preparación del plasma

Paso crítico en el estudio de AL. Las pruebas se deben realizar en Plasma Pobre en Plaquetas (PPP: rto plaq menor a 10000/mm3): se debe realizar una doble centrifugación a Tra. Ambiente. Centrifugar 15 minutos a 3500 rpm, separar el plasma en tubo plástico y volver a centrifugar en iguales condiciones. Procesar antes de las 4 hs. Si no se puede realizar, se debe congelar el plasma rápidamente, y para procesarla descongelar por inmersión completa no más de 5 minutos en baño de 37°C. Respetar las condiciones de congelamiento y descongelamiento. Para el transporte a otro centro de procesamiento, se debe enviar preferentemente plasma fresco con doble centrifugado y separado del paquete globular, para que llegue antes de las 4hs, ó congelado.

Cuidar estrictamente las variables preanalíticas asegura la calidad de los resultados y una adecuada interpretación de los mismos, contribuyendo al diagnóstico correcto de laboratorio, fundamental para el manejo clínico del paciente y su tratamiento

Etapa analítica

El algoritmo indicado consiste en hacer pruebas de screening, pruebas de mezcla y pruebas confirmatorias.

Las pruebas de rutina (TP, aPTT, TT) siempre deben realizarse ya que nos permiten determinar la integridad de la muestra y ayudan a determinar la presencia de agentes farmacológicos. También es importante la selección de los reactivos utilizados para la realización de las mismas, que sean más ó menos sensibles al AL. TP puede contribuir a evaluar la integridad de la muestra, sospechar terapia de anticoagulación VKA y evidenciar deficiencia de factores de la vía extrínseca y/o vía común. Valores de RIN mayores a 2 invalidan continuar el algoritmo. aPTT permite identificar alteraciones de la vía intrínseca y/o común de la coagulación, detectar inhibidores y monitorear pacientes tratados con heparinas no fraccionadas. TT es la prueba de elección para determinar la presencia de heparinas ó de inhibidores directos de la Trombina, un valor prolongado 2 DS de la media normal, impide evaluar AL.

Pruebas de screening

El objetivo es detectar la presencia de AL por la prolongación de los ensayos de coagulación dependientes de fosfolípidos. Las pruebas de elección en primera línea son aPTT y dVVRT. Ambas pruebas evalúan diferentes formas de activación de la coagulación, vía intrínseca y complejo protrombinasa respectivamente. Pruebas adicionales complementarias serían Tiempo de Coagulación con Sílica, Tiempo de Protrombina diluido, prueba de Inhibición de la Tromboplastina Tisular, Tiempo de Coagulación con Kaolin, ensayos con otros venenos de serpiente; actualmente no todos los reactivos están disponibles en el país.

Pruebas de mezcla

Ante una prolongación de los ensayos de screening, se realizan pruebas de mezcla. Se denominan así a las pruebas consistentes en mezclar en partes iguales el plasma del paciente con un plasma normal pobre en plaquetas y realizar nuevamente con la mezcla el ensayo que dio prolongado. Se establecieron valores claros de corte para interpretar el resultado de la mezcla, y definir si corrige (déficit de factor) ó no corrige (presencia de inhibidor) Una forma de evaluación es calcular el Indice de Rosner, también denominado Indice de Anticoagulante Circulante, que considera el grado de corrección de la mezcla en relación al basal del paciente.

Pruebas confirmatorias

Las guías internacionales coinciden en que se deben realizar sobre las mismas pruebas que dieron alteradas, con un rvo que tenga un exceso de fosfolípidos, para neutralizar el efecto inhibidor del AL.

Interpretación de las pruebas

Las guías recomiendan utilizar razones normalizadas para reducir las variaciones intra e interensayos, producidas por la combinación operador/reactivo/instrumento. Para la prueba dVVRT se utiliza razón = screening / confirmatorio.

Para la adecuada interpretación es necesario tener en cuenta los valores de corte calculados localmente. La prueba confirmatoria es positiva si su valor supera el valor de corte.

Etapa post analítica

Informe: debe contener los resultados de todas las pruebas realizadas y una conclusión, clave para que el médico pueda correlacionarlos con el cuadro clínico y concluir ó no en un diagnostico de SAF.

Otras manifestaciones hematológicas del SAF pueden ser anemia hemolítica (6-10%), sí es más frecuente encontrar trombocitopenia, que no suele ser muy intensa; con valores mayores a 50000 /mm3 que raramente requiere tratamiento.

Bibliografía

Guía para el estudio de anticoagulante lúpico. Grupo Cooperativo Argentino de Hemostasia y Trombosis. 2019
Desafíos en la interpretación del perfil de los Ac antifosfolípidos. 2018; Hematología. Vol 22 XIII Congreso grupo CATH:68-72
Laboratory criteria for antiphospholipid syndrome: communication from the SSC of the ISTH.Jormal Thromb Haemost 2018; 16: 809-13
Sindrome Antifosfolipídico. Sociedad Valenciana de Reumatología.. 2008; Capítulo 7: 183-207
Aspectos destacados del Taller de Laboratorio de Anticuerpos Antifosfolípidos XIII Congreso Argentino de Hemostasia y Trombosis. HEMATOLOGÍA Volumen 22 nº 3: 326-347 Septiembre - Diciembre 2018

Dra. Graciela Palma
Dpto. Hematología
IBC Laboratorios