ARTICULO PARA COLEGAS

Alteraciones del Medio Interno

Revisión 2: HIPERNATREMIA

La hipernatremia es un disturbio poco frecuente, con una prevalencia del 0,2 % de los ingresos a la guardia médica. Si bien el límite superior de natremia es 145 mEq/L, se diagnostica hipernatremia cuando ésta supera los 150 mEq/L. Un paciente en estado hipernatrémico, posee una relación sodio/agua mayor a la normal. En dicha situación, existe una aumento de la tonicidad y osmolaridad plasmáticas.

En la población general, la causa más frecuente del disturbio es la pérdida de agua neta, siendo los extremos etarios los individuos más vulnerables. Entre los pacientes hospitalizados, es habitual hallar hipernatremia como consecuencia de intervenciones terapéuticas, que generan una ganancia de sodio total.

El cuadro clínico y la forma de presentación depende, al igual que la de otros trastornos hidro electrolíticos, de la magnitud y de la forma de instauración. El síntoma predominante es la sed, que puede acompañarse de poliuria y natriuresis, diarrea y sudoración. La hipernatremia y, su consecuente hipertonicidad plasmática, induce la salida de agua del espacio celular al extracelular, lo que provoca contracción del volumen celular. Ésta disminución de volumen tiene mayor significado fisiológico y clínico a escala neuronal, donde se pone de manifiesto con síntomas neurológicos, con valores de natremia superiores a 160 mEq/L. Debuta con cambios en la conducta e hipertonicidad muscular, que prolongado en el tiempo, se acompaña con alteraciones a nivel de la conciencia, coma y convulsiones. Cuando la deshidratación neuronal es muy elevada, es factible que se presenten hemorragias subaracnoideas e intracraneales.

Los mecanismos causales de la hipernatremia son:

• Pérdida de agua corporal
• Ganancia neta de sodio
• Pérdida de agua y sodio

Tras el diagnóstico de la hipernatremia, se debe determinar la causa de la alteración electrolítica. Se realiza una anamnesis y exploración física detallada, y se evalúa el consumo de fármacos de uso crónico que puedan ocasionar el disturbio.

Dentro de la solicitud de pruebas complementarias al laboratorio se encuentran la diuresis y la osmolaridad urinaria. Entre las pruebas a realizar tras la sospecha de diabetes insípida, se encuentran la prueba de restricción hídrica y la prueba de la desmopresina.

Para la caracterización de la hipernatremia, en primera instancia hay que descartar la contaminación de la muestra, debido a que el sodio es un componente habitual de, por ejemplo, los anticoagulantes. Cuando se utiliza un método indirecto de medida del ionograma plasmático, en muestras con marcada hipoalbuminemia, puede ocurrir una situación de falsa hipernatremia. En este caso, se debe mesurar la natremia por un método de ISE directo.

Según la condición de volemia del paciente, se la categoriza en:

• HIPERNATREMIA HIPERVOLÉMICA: tiene lugar, cuando hay una ganancia de sodio hipertónico. El sodio urinario es mayor a 20 mEq/L. Las causas son las siguientes: terapia con líquidos hipertónicos, infusión de bicarbonato de sodio, hiperaldosterismo primario, síndrome de Cushing, terapia con hormonas esteroideas en exceso. Si no es debida a una ingesta o administración de soluciones salinas, se continúa el estudio endocrinológico del paciente.
• HIPERNATREMIA HIPOVOLÉMICA Ó EUVOLÉMICA: se precipita cuando el déficit de agua es mayor al déficit de sodio. Según la diuresis del paciente se evalúa:
  • Oliguria - osmolaridad urinaria máxima: El laboratorio revela una sumatoria de sodio y potasio urinarios mayores a la concentración de sodio plasmático. La osmolaridad urinaria supera los 800 mOsm/kg de H2O. Sin embargo el sodio urinario es menor a 20 mEq/L, debido a la acción de la aldosterona en respuesta a la contracción de volumen. Existe una pérdida extrarrenal de agua:
    • Pérdidas gastrointestinales: diarrea, vómitos, fístula.
    • Pérdidas por piel: sudor excesivo, quemaduras.
    • Pérdidas insensibles (euvolémica): hiperventilación.
    • También, puede ser ocasionada por una disminución de la ingestión de líquidos, situación euvolémica común en extremos etarios.
  • Poliuria: La sumatoria de sodio y potasio urinarios es menor a la concentración de sodio plasmático.
  • La relación osmolaridad urinaria/osmolaridad plasmática es menor a 1: situación euvolémica, que sugiere diabetes insípida, central o nefrogénica. La osmolaridad urinaria es menor a 250 mOsm/kg de H2O y la densidad urinaria es menor a 1.005. La concentración de sodio urinario es variable.
  • La relación osmolaridad urinaria/osmolaridad plasmática es mayor a 1: se piensa en una diuresis osmótica inducida por manitol, glucosa,urea, ó consumo de diuréticos tiazidas con baja ingesta de agua. La concentración de sodio urinario es mayor a 20 mEq/L.

  El tratamiento se centra en la rehidratación del paciente, donde la presencia de hipovolemia o no, será el condicionante para la elección del tipo de líquido a suministrar. Las soluciones pueden ser isotónicas, hipotónicas ó sueros glucosados. La corrección de la natremia no debe evidenciar una disminución mayor a 10 mEq/L en 24 hs, a fin de evitar el riesgo de generar edemas a nivel neurológico.

  Bibliografía

  • Alteraciones del medio interno, Dra Carreras, UBA, Hospital de Clínicas, Bs As, Argentina, 2013.
  • Hiponatremia, Dr Sanjurjo, Guías Clínicas, Centro de Salud Concepción Arenal, Santiago de Compostela, España, 2005.

Bioq. Leticia Yael Morero
Área Bioquímica Clínica - Química Automatizada
IBC Instituto de Bioquímica Clínica
LCHI Laboratorio Central Hospital Italiano "Dr. José A. Scrigna"

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